É importante lembrar que o tratamento dos pacientes com inibidores tem dois objetivos: (i) controlar os sangramentos quando ocorrem e (ii) erradicar os inibidores.
Os pacientes com hemofilia que apresentam inibidores de baixo título (< 5 UB/mL) podem receber tratamento para os sangramentos com concentrados do próprio fator deficiente (FVIII ou FIX). Nestes casos, geralmente se prescreve uma dose maior, suficiente para “neutralizar” os inibidores e controlar a hemorragia. É necessário, portanto, conhecer o título do inibidor e avaliar o comportamento do mesmo após as infusões do concentrado de fator, pois existe o risco de subida do título após a exposição do paciente ao fator (resposta anamnéstica), levando à perda da eficácia do tratamento.
Já para controlar os sangramentos que ocorrem nos pacientes com inibidores de alto título (≥ 5 UB/mL), utiliza-se os agentes de bypass: CCPA (FEIBA) ou rFVIIa (Novo Seven).
Com relação à erradicação dos inibidores, o tratamento de eleição é a imunotolerância (IT), que consiste na infusão regular de altas doses do fator de coagulação numa frequência que pode variar de 3 a 7 vezes por semana, ao longo de até 33 meses, para que o organismo do paciente deixe de produzir os anticorpos inibitórios. Neste tratamento, a adesão e disciplina por parte do paciente e seus familiares são fundamentais, pois o não cumprimento da prescrição médica pode influenciar decisivamente na resposta ao tratamento.
Algumas situações, tais como infecções, inflamações, vacinas e sangramentos podem comprometer o sucesso da IT. Assim, durante a IT, se houver muitos episódios hemorrágicos, está indicada a profilaxia com um dos agentes de bypass, concomitantemente ao tratamento de IT. Os sangramentos que ocorrerem durante a IT também devem ser prontamente tratados com um agente de bypass, se o título do inibidor naquele momento for ≥ 5 UB/mL.
O tratamento de IT pode levar até 33 meses e tem uma taxa de sucesso que varia de 60% a 80%. Considera-se sucesso total na IT quando o inibidor estiver negativo e os parâmetros farmacocinéticos do fator VIII estiverem adequados (meia vida do fator VIII maior ou igual a 6h e recuperação in vivo maior ou igual a 66%). É considerado sucesso parcial se, no final de 33 meses, o paciente apresentar inibidor negativo, porém com parâmetros farmacocinéticos não adequados. Nestes casos, normalmente os pacientes já respondem novamente ao tratamento com fator VIII, e não necessitam do uso de agentes de bypass. O tratamento desses indivíduos pode ser feito com concentrado de fator VIII, tanto para profilaxia quanto para controlar os sangramentos, mas pode ser necessário o uso de doses maiores do que as utilizadas, caso o paciente nunca tivesse apresentado inibidor.
É importante ressaltar que, após o sucesso do tratamento, o paciente precisa ser mantido em profilaxia, para que o inibidor não retorne.
Este tratamento está disponível para todos os pacientes com hemofilia A e inibidor e deve ser realizado pela equipe multiprofissional do Centro de Tratamento de Hemofilia (CTH), sob a coordenação do médico hematologista. Se no CTH onde o paciente é tratado não houver a possibilidade da realização dos exames, as amostras de sangue podem ser enviadas para um laboratório especializado, indicado pelo Ministério da Saúde, ou o paciente pode ser tratado no CTH mais próximo, caso isto seja viável para ele.
Para conhecer todos os mitos e realidade sobre o tratamento dos inibidores, assista ao evento do Dia Mundial da Hemofilia de 2022, que teve esse tema. O vídeo está aqui.
