CUIDADOS ADICIONAIS COM A SAÚDE
A IMPORTÂNCIA DA VACINAÇÃO NA HEMOFILIA E EM OUTRAS COAGULOPATIAS
Todas as pessoas com hemofilia ou outras coagulopatias devem ser encorajadas à imunização.
Eventuais reações, como febre e dor local, podem ocorrer após a aplicação de uma vacina em qualquer pessoa, mas essas reações são passageiras e os benefícios da imunização são muito maiores que os riscos dessas reações temporárias.
Nas pessoas com coagulopatias existe o risco de surgir um hematoma no local da injeção, além de haver uma especulação de que as vacinas podem ser uma das causas do desenvolvimento de inibidor em algumas pessoas. O fato é que não existem estudos e dados clínicos que comprovem esta ideia. Por precaução, alguns cuidados adicionais são indicados no momento da vacinação de pessoas com desordens hemorrágicas:
- fazer compressa de gelo antes e depois da aplicação da vacina;
- pedir que a vacina seja administrada por via subcutânea, quando possível;
- solicitar que seja usada uma agulha de calibre 23 ou mais fina, se possível;
- fazer pressão firme no local, após a aplicação, sem esfregar;
- fazer a vacina, após 24 a 48 horas da ultima infusão do fator de coagulação.
Muitas vacinas ainda não foram submetidas a investigações rigorosas para demonstrar se a administração subcutânea é tão eficaz quanto a administração intramuscular. As vacinas isoladas (não em combinação com outras vacinas) que foram testadas e demonstraram eficácia nos dois tipos de aplicação incluem a Pneumocócica 23, a Poliomielite inativada, a Hepatite A e a Hepatite B.
Após receber uma vacina, caso o paciente apresente inchaço, dor ou outros sintomas que não sejam condizentes com as reações adversas esperadas para aquela vacina em qualquer pessoa, o Centro de Tratamento de Hemofilia deve ser contatado.
Pacientes que receberam produtos derivados de sangue, devem ainda observar as seguintes orientações:
- aqueles que receberam concentrado de hemáceas devem esperar 5 (cinco) meses para receber vacinas virais injetáveis;
- aqueles que receberam sangue total devem esperar 6 (seis) meses para receber vacinas virais injetáveis;
- aqueles que receberam plasma ou plaquetas devem esperar 7 (sete) meses para receber vacinas virais injetáveis.
CALENDÁRIO NACIONAL DE VACINAÇÃO
Boa parte das vacinas são administradas gratuitamente em qualquer Unidade Básica de Saúde (UBS) mediante apresentação do cartão de vacinação, na idade recomendada. É importante manter as vacinas sempre atualizadas, em qualquer idade. Assim, se perder alguma dose, procure novamente a UBS e informe-se.Crianças recebem12 vacinas antes dos 10 anos de idade, divididas em 25 doses. Adolescentes recebem outras vacinas, além dos reforços da infância. Nessa fase, doses atrasadas podem ser colocadas em dia. Adultos também precisam manter suas vacinas em dia no intuito de se proteger e evitar a transmissão para outras pessoas que não podem ser vacinadas, inclusive bebês e outras pessoas que não receberam imunização por um motivo ou outro. Idosos, além da campanha anual de vacinação contra a gripe, recebem mais três vacinas. Gestantes, por não poderem tomar as mesmas vacinas, tem um calendário próprio. No quadro, as vacinas são divididas por faixa de idade e/ou situação do indivíduo.
VACINAS POR FAIXA ETÁRIA (DE 0 A 60+)
Vacinas com via de Administração Oral (VO)
São vacinas dadas pela boca, em gotas. A vacina mais famosa administrada por essa via é a da poliomielite oral (VOP), contra paralisia infantil, também chamada Sabin. Ficaram famosas as campanhas de vacinação contra essa doença que tinham o Zé Gotinha como personagem principal.
Outras vacinas feitas com vírus atenuados com administração por via oral são a do rota-vírus e as novas vacinas contra cólera e febre tifoide.
Vacinas pela via de Administração Intradérmica (ID)
A aplicação intradermica é uma técnica menos comum, em que a vacina á aplicada sob a pele, porém sem atingir a camada subcutânea ou muscular.
A principal vacina com administração por essa via é a BCG. É composta pelo bacilo de Calmette-Guérin, obtido pela atenuação (enfraquecimento) de uma das bactérias que causam a tuberculose. O esquema de vacinação corresponde à dose única ao nascer, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento, ainda na maternidade.
Segundo o Ministério da Saúde, a administração da vacina é feita na região do músculo deltoide (braço) direito. O uso do braço direito tem por finalidade facilitar a identificação da cicatriz em avaliações da atividade de vacinação.
Ainda que a formação de cicatriz seja esperada, a Organização Mundial da Saúde aponta que a ausência da cicatriz de BCG após a administração da vacina não é indicativo de ausência de proteção.
Vacinas pela via subcutânea (SC)
A via subcutânea é a segunda via mais comum de aplicação de vacinas. Consiste na administração da vacina na camada imediatamente acima do músculo, portanto mais superficialmente do que na aplicação intramuscular.
Aplica-se geralmente na face externa superior do braço (região do tríceps, em adultos) ou face anterior da coxa, em bebês ou crianças. Vacinas aplicadas por essa via incluem a febre amarela, varicela (catapora), tríplice viral (SRC) e a tetra-viral (SRC-V).
Vacinas pela via Intramuscular (IM)
Esta é a via de administração mais comum de vacinas. Trata-se de uma injeção mais profunda, que atinge a camada muscular. Em crianças geralmente aplica-se no músculo lateral da coxa. Em adultos e crianças maiores aplica-se na região do deltoide ou glúteo.
Vacinas aplicadas por essa via incluem a Hepatite B e A, HIB, HPV, influenza, a poliomielite inativada (VIP), tríplice bacteriana (DTP), dupla (DT), penta-valente, pneumocócica e a meningocócica.
Um ponto de atenção neste caso é que nem todas as vacinas aplicadas por via IM podem ser aplicadas no deltoide e no glúteo. Um exemplo é a vacina da gripe, a qual não se recomenda ser aplicada no glúteo, mas apenas no deltoide (braço) ou músculo lateral da coxa (crianças). A fim de contornar esse risco de erro e dar segurança ao profissional de saúde que pode indicar automaticamente a melhor via e local de aplicação para cada vacina selecionada.
Para pessoas que possuem distúrbios de coagulação a via de administração subcutânea é a ideal mas nem todas podem ser administradas desta forma.
Lembre-se sempre de conversar com o seu médico hematologista antes de tomar vacinas com via administração intramuscular para obter as orientações necessárias para se ter segurança nesse procedimento.
No caso de Injeções intramusculares, estas não devem ser aplicadas em pessoas com doenças de coagulação.
Algumas classes de medicamentos podem interferir na coagulação sanguínea, sendo, portanto, contraindicadas para pessoas com distúrbios hemorrágicos.
Uma dessas classes, os medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), são amplamente utilizados no mundo todo e podem inclusive ser adquiridos sem prescrição médica. As pessoas com doenças hemorrágicas devem evitá-los, a menos que sejam prescritos pelo médico e utilizados por períodos curtos.
Vale a pena lembrar que todos, mas particularmente as pessoas com distúrbios hemorrágicos, devem evitar a automedicação. Os medicamentos para dor, gripe e resfriados, vendidos nas farmácias sem necessidade de prescrição devem ser utilizados com cautela, pois muitos contém ácido acetilsalicílico (AAS) e ibuprofeno, que são anti-inflamatórios não esteroidais. O paracetamol (acetominofeno) e a dipirona são alternativas mais seguras ao ácido acetilsalicílico (AAS) ou à aspirina para aliviar a dor, pois não interferem com a coagulação do sangue.
Veja abaixo a lista dos princípios ativos dos medicamentos que devem ser evitados:
- Ácido acetilsalicílico (Aspirina)
- Aceclofenaco
- Acenocumarol
- Sulindaco
- Tenoxicam
- Ticlopidina
- Varfarina
- Clopidogrel
- Dexibrufen
- Diclofenaco
- Dicumarol
- Escitalopram
- Ibuprofeno
- Indometacina
- Cetoprofeno
- Cetorolaco
- Lornoxicam
- Meloxicam
- Nabumetona
- Naproxeno
- Phenprocoumon
- Piroxicam
- Sertralina*
- Citalopram*
- Fluoxetina*
- Fluvoxamina*
- Paroxetina*
*Esses antidepressivos têm um leve efeito inibitório na função plaquetária, o que pode aumentar a tendência ao sangramento. No entanto, uma vez que são menos prejudiciais do que a maioria dos outros antidepressivos em outros aspectos, é possível tentar a medicação começando com uma dose baixa e aumentando-a cuidadosamente.
Alguns medicamentos fitoterápicos também podem causar sangramento. São eles:
- Ginkgo biloba
- Alho em grandes quantidades
- Gengibre (gengibre não seco)
- Ginseng (asiático)
- Matricária
- Saw Palmetto (Serenoa repens)
- Casca de salgueiro
Informe sempre o seu médico ou farmacêutico sobre sua coagulopatia antes de tomar qualquer medicamento, mesmo que seja à base de plantas.
Os exercícios físicos são essenciais para as pessoas com hemofilia e são indicados para todas as idades, desde que a pessoa esteja em tratamento profilático e que o tratador tenha ciência de quais atividades físicas a criança ou o adulto pratica, para que o tratamento seja adaptado às mesmas.
Sabe-se que os exercícios físicos trazem muitos benefícios para a saúde, melhorando a integração social e familiar e a qualidade de vida.
Para as pessoas com hemofilia, os exercícios físicos são especialmente indicados, desde que o paciente tenha adesão adequada ao tratamento profilático, fazendo as infusões em doses, dias e horários prescritos pelo seu tratador, anotando as infusões, intercorrências e observações na agenda de infusão e contatando seu hematologista, sempre que necessário.
Os exercícios físicos reduzem a incidência de sangramentos por fortalecer a musculatura, aumentam a mobilidade e favorecem a reabilitação músculo- esquelética após a ocorrência de um sangramento articular. Mas os exercícios não podem ser praticados na vigência de um sangramento e deve ser respeitado período de repouso pós hemorragia, que pode variar, dependendo da gravidade e do local da ocorrência. O hematologista, fisiatra ou fisioterapeuta do paciente são os profissionais habilitados a dizer quanto tempo ele deve ficar sem atividade física em cada caso. E o retorno ao exercício deve ser gradual.
Na escola, a criança poderá participar das aulas de educação física, sem restrições, se estiver em tratamento profilático. Idealmente, os professores devem ser conscientizados sobre a disfunção hemorrágica e sobre seu tratamento assim, poderão colaborar com as precauções necessárias, como a infusão do fator de coagulação nos dias de educação física e os cuidados adicionais em circunstâncias acidentais.
Mas as crianças não devem ser expostas atividades extra-curriculares ou a atividades com qualquer tipo de risco pelas escolas, sem a expressa autorização de seus responsáveis.
Natação, hidroterapia e musculação são as atividades mais indicadas para as PCH. Atividades de impacto e lutas corporais devem ser evitadas, pois predispõe a maior risco de hemorragias.
Segue abaixo uma tabela indicativa do risco de cada atividade física. É importante ressaltar que estas informações são genéricas e não consideram condições individuais, como artropatias já instaladas ou articulações alvo.
A Artropatia hemofílica é resultante de um processo iniciado por sangramentos repetidos numa mesma articulação que causam a sinovite – inflamação na membrana que envolve a cápsula articular – e posteriormente evolui causando danos progressivos que afetam a cartilagem, ossos e ligamentos relacionados.
Assim como os sangramentos articulares causam dores agudas e imobilidade transitória do membro em questão, (perna, braço etc…), a artropatia pode causar dores crônicas de variada intensidade, pois a artropatia é um processo progressivo.
Para a Sociedade Brasileira para Estudo da Dor – SBED, a dor é uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores.”
A experiência da dor varia de uma pessoa para outra, além de ser um fenômeno alterado também por fatores fisiológicos, psicológicos e socioeconômicos.
A dor decorrente da artropatia hemofílica é, em geral, crônica: sua duração pode se estender por meses ou anos e está associada ao processo de degeneração articular.
Além da busca por tratamentos coadjuvantes à profilaxia, como a Radiosinoviortese (RSV), a infiltração com corticoides ou com ácido hialurônico – que somente devem ser realizadas com indicação de especialistas como hematologistas, fisioterapeutas ou ortopedistas especializados em coagulopatias, e realizada por especialistas tecnicamente treinados e habilitados para este procedimento em pessoas com hemofilia, – os pacientes podem buscar medicamentos para dor prescritos pelo médico tratador e utilizar também alternativas não medicamentosas para amenizar e controlar a dor causada pela artropatia.
O manejo da dor crônica envolve primeiramente que o paciente e seus responsáveis, no caso de uma criança, não a negligenciem e sempre comuniquem a equipe de tratadores sobre a existência da dor, assim como procurem classificar:
- a intensidade desta dor;
- a quantidade de vezes em que a dor é sentida,
- quais situações podem estar relacionadas com a presença da dor.
Além de seguir as prescrições médicas relacionadas à medicação para dor, algumas medidas adicionais podem ser tomadas para amenizar e controlar os efeitos negativos da mesma. São eles:
- Controle do estresse físico e emocional, através da realização de tratamentos fisioterápicos e da priorização de atividades físicas e sociais que favoreçam o relaxamento físico, mental e psicológico;
- Identificação e domínio de outros fatores que contribuem para manutenção da dor: comportamentos viciosos; pensamentos distorcidos; ansiedade ou raiva mal resolvidas; relacionamentos destrutivos; de preferência, através de tratamentos psicoterápicos realizados com profissionais graduados
- Foco no auto-cuidado e auto-controle, cumprindo as orientações e prescrições médicas corretamente;
Os objetivos do manejo da dor incluem:
- Queda do nível basal de dor;
- Queda na frequência, intensidade e duração das crises de dor;
- Limitação das consequências negativas da dor crônica como: transtornos no sono e apetite; medo da reativação da dor; frustração ou preocupação; sentimentos de sofrimento e perda; stress físico e emocional.
As chaves para o manejo da dor são:
- Educação/informação: esclarecer toda e qualquer dúvida sobre o assunto com seu tratador, iniciar um processo de psicoterapia – com foco na identificação dos comportamentos envolvidos na manutenção da dor e evitar situações nas quais se prevê a presença da dor;
- Cultivo das endorfinas: caminhada no parque, alongamento, meditação, yoga, exercícios de respiração, exercícios físicos adequados à sua condição, fisioterapia e outros que trazem sensação de prazer e satisfação.
Reconhecer a importância de manejar a dor e adquirir hábitos que favoreçam o alívio do stress, além da prática de exercícios físicos adequados à sua condição, melhoram a qualidade de vida do paciente e de seus familiares.