TRATAMENTOS COM REPOSIÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO

Os tratamentos para pessoas com hemofilia, atualmente, são basedos na  reposição do concentrado de fator de coagulação deficiente.  No caso das pessoas com Hemofilia A, do Fator VIII, e com Hemofilia B, do Fator IX.

O tratamento de reposição sob demanda ou episódico é aquele realizado sempre que há evidencia clínica de um sangramento, ou seja, assim que a pessoa constata que houve um sangramento. É uma modalidade de tratamento indicada para pessoas com Hemofilia Leve ou com Hemofilia Moderada, com perfil pouco sangrador (que, em geral tem mais de 3% de atividade de fator no organismo).

A dose e a quantidade de infusões indicadas para tratar cada sangramento  dependem do peso do paciente, do tipo e local de sangramento, bem como do momento em que o tratamento é instituído em relação ao início dos sintomas. Sangramentos que são tratados em até 2 horas após o aparecimento dos primeiros sintomas, em geral, são controlados após 1 ou 2 infusões do concentrado de fator.

Há indivíduos com Hemofilia Moderada que têm comportamento clínico (fenótipo) de hemofilia grave pois tem muitos sangramentos. Estes, em geral, têm até 2% de atividade de fator e são considerados moderadamente graves , podendo fazer o tratamento de Profilaxia, assim como os pacientes graves.

A DESMOPRESSINA 

Outro produto que pode ser utilizado no tratamento e prevenção de hemorragias em pessoas com hemofilia A leve ou moderada, em pacientes com doença de von Willebrand do tipo 1 e em mulheres portadoras é a Desmopressina. Também conhecida como DDAVP, é um medicamento sintético que aumenta os níveis plasmáticos do fator VIII e do fator von Willebrand no sangue.

A desmopressina é bastante utilizada em intervenções odontológicas e cirurgias de pequeno porte e pode ser utilizada para controle e redução do tempo de hemorragias em pessoas com alguns distúrbios plaquetários congênitos.

É importante destacar que a DDAVP NÃO pode ser utilizada para tratamento de pessoas com hemofilia B porque afeta as concentrações de FIX. Antes de seu uso, a resposta à desmopressina deve ser testada pelo médico em cada paciente.

A desmopressina pode ser administrada por via subcutânea, por infusão intravenosa ou spray nasal. No Brasil, a versão em spray nasal não é disponibilizada pela rede pública.

O custo do tratamento com desmopressina é consideravelmente menor do que com o tratamento utilizando o fator VIII ou o fator de vonWillebrand de coagulação.

Seu uso tem objetivo semelhante ao do fator de coagulação nas pessoas com hemofilia grave que é reduzir o sangramento resultante de lesões espontâneas ou traumáticas, como hemartroses, hematomas intramusculares ou sangramento de mucosa e também manter a hemostasia durante os procedimentos cirúrgicos e no pós-operatório.

A profilaxia pode ser chamada de Primária(PP), Secundária (PS)  ou Terciária (PT), dependendo do momento em que o paciente iniciou o tratamento de Profiliaxia. A profilaxia primária é aquela iniciada antes dos 3 anos de idade e após, no máximo, um sangramento articular. A profilaxia secundária é aquela iniciada após os 3 anos de idade ou após o segundo sangramento articular, porém antes da presença de dano articular detectado ao exame físico ou com exames de imagem. Já a profilaxia terciária é aquela iniciada em qualquer momento da vida, desde que já exista dano articular.

Depois que o paciente está inserido no tratamento de profilaxia, seja ela qual for, a dinâmica de tratamento é a mesma, com pequenas diferenças, que estão detalhadas a seguir.

Quanto à duração das Profilaxias de longa duração, não há prazo para término. A profilaxia  deve ser feita continuadamente, durante toda a vida, com doses e frequencia que respeitem as particularidades e o momento de vida de cada pessoa. No Brasil, pessoas com hemofilia grave ou com fenótipo (sintomas) de grave têm direito ao tratamento de profilaxia, independentemente da idade.

O sucesso da profilaxia na hemofilia envolve: tratamento disponível sem interrupção e por longo tempo; auto-infusão; tratamento em casa; equipe multidisciplinar com conhecimento especializado; adesão, educação, entendimento, motivação e ambição.

A Palavra Profilaxia significa Prevenção. A Profilaxia* é a administração regular de um agente hemostático – agente com objetivo de prevenir hemorragia – em pessoas com hemofilia, enquanto permite que tenham uma vida ativa e conquistem qualidade de vida comparável a das pessoas sem hemofilia. No caso da profilaxia primária, a reposição deve iniciar antes da segunda hemartrose e antes da criança completar 3 anos de idade.

É importante ressaltar que, quando o paciente está em profilaxia ele não deve ter sangramentos espontâneos, a menos que tenha sofrido impactos que justifiquem os sangramentos ocorridos. Caso ocorram sangramentos, na ausência de traumas que os justifiquem, o paciente ou seu responsável deve conversar com o médico tratador para que este reveja a dose e/ou a frequência das infusões.

Com a Profilaxia, a pessoa com hemofilia pode e deve praticar  atividades e exercícios físicos,  estudar, trabalhar e ter um cotidiano compatível com as pessoas da mesma idade. É uma pessoa que deve  estar inserida na sociedade como qualquer outro cidadão, mas que merece alguns cuidados, no caso de ter impactos e traumas, que podem provocar sangramentos de vários tipos. Esportes radicais ou de alto impacto não são indicados e devem ser evitados.

Com Portaria aprovada em 6 de Maio de 2014, a  Profilaxia Primária (PP) foi implantada no Brasil pelo Ministério da Saúde como orientação de tratamento em 01 de dezembro de 2011.

O protocolo brasileiro de PP é baseado no protocolo de Doses Escalonadas, pois o tratamento vai, segundo a necessidade de cada paciente, aumentando a frequência e diminuindo a quantidade de medicação em cada dose.

Este protocolo permite a individualização do tratamento, uma vez que cada paciente tem um organismo diferente, um cotidiano particular e pode ter necessidades próprias.

Para ser incluído no tratamento de PP pelo Ministério da Saúde, o paciente deve:

• estar devidamente cadastrado num Centro de Tratamento de Hemofilia;
• ter hemofilia A ou B grave, ou moderadamente grave (até 2% de fator);
• ter até 3 anos incompletos OU ter apresentado uma hemartrose OU um sangramento grave;
• ter pesquisa de inibidor negativa;
• ter Termo de Consentimento e Responsabilidade assinado pelo responsável;
• obter aprovação das avaliações médica, de enfermagem, psico-social e músculo-esquelética.

É de fundamental importância que os responsáveis  sigam rigorosamente a prescrição médica para as infusões e preencham o diário de infusão de modo adequado e correto, lembrando-se de leva-lo em todas as consultas e visitas ao CTH.

A Profilaxia Primária é o tratamento considerado Padrão Ouro pela Federação Mundial de Hemofilia  e é o único tratamento que previne lesões articulares e deficiências físicas, diminuindo ainda a chance do desenvolvimento do inibidor nos pacientes. Quanto antes iniciar a profilaxia Primária, melhor para o paciente.

*Definição de Profilaxia segundo a 3ª edição do Guideline sobre Hemofilia da FMH

A Profilaxia Secundária (PS) também consiste na reposição regular e contínua de fator de coagulação ou de outro agente hemostático, antes da ocorrência de um sangramento. Porém, é um tratamento que se inicia após 2 ou mais hemartroses e antes da evidência de alteração osteocondral. Já a Profilaxia Terciária (PT) é iniciada após a evidência de alteração osteocondral.

A alteração osteocondral o é resultado da degeneração articular que ocorre após hemartroses consecutivas. É diagnosticada pelo médico e/ou fisioterapeuta, através de exames de imagem.

Assim como na Profilaxia Primária (PP), o paciente que está em Profilaxia Secundária ou Terciária não deve ter sangramentos espontâneos. É importante seguir estritamente os dias e horários das infusões, para que o tratamento previna os sangramentos da forma esperada.

Paciente que tem sangramentos, na vigencia da PP, PS ou PT, sem um trauma que os justifique, deve alertar seu médico tratador para que a dose e/ou a frequência das infusões seja revista. O paciente que faz profilaxia não deve ter sangramentos!

É importante ressaltar que, no caso de sangramentos, o paciente deve fazer rapidamente a infusão de outra dose de fator de coagulação para estanca-lo. Esta dose e as subsequentes dependem do tipo de sangramento e são orientadas pelo hematologista tratador.
Portanto, após a ocorrência de um sangramento e a infusão da primeira dose de tratamento, o CTH deve ser contatado para orientar a frequência e doses das infusões subsequentes, até que o sangramento seja completamente controlado e se possa retornar ao esquema profilático.

Apesar dos esportes radicais e/ou de alto impacto não serem indicados, os indivíduos em PS ou PT também podem e devem praticar exercícios físicos, estudar, trabalhar e viver dentro de um cotidiano compatível com as outras pessoas da mesma idade. Os cuidados que estes indivíduos exigem são relacionados às articulações alvo e/ou artropatias que possam ter surgido antes do início da PS ou da PT. Os exercícios físicos devem ser orientados, de preferência pelo fisoterapêuta ou educador físico do seu Centro de Tratamento de Hemofilia, e também devem respeitar as limitações que possam existir em função de alguma artropatia.

Não existe no Brasil uma Portaria aprovada para a Profilaxia Secundária e Terciária, mas este tratamento é uma recomendação do Ministério da Saúde (MS) desde 01 de Novembro de 2012 e é realizado em todos os Centros de Tratamento de Hemofilia (CTH) do país. Não é necessária autorização do MS para que o paciente seja inserido no Programa de PS ou PT, diferentemente da PP. O paciente deve estar cadastrado num CTH e ter hemofilia A ou B grave ou com sintomas de grave, ou hemofilia Moderada, com até 2% de atividade do fator de coagulação.

A Profilaxia de Curta Duração (PCD) é o tratamento profilático realizado num período inferior a 45 semanas ao ano, diferentemente da Longa Duração, que deve alcançar 52 semanas ao ano.

Tem por objetivo prevenir sangramentos e é indicado para pacientes com hemofilia A ou B,  Moderada ou Leve, com ou sem inibidor.

A Profilaxia Secundária de Curta Duração pode variar de 3 a 12 meses e é indicada no caso de sangramentos graves e/ou com alto risco de recorrência, tais como:

• Sangramentos em articulações-alvo (pelo menos 3 hemartroses na mesma articulação num período de 6 meses);
• Hematomas volumosos (íleopsoas, retroperitonial, síndrome compartimental)
• Hemorragias intracranianas

As doses e a frequência das infusões variam dependendo do motivo da PCD, do peso do paciente e também do diagnóstico (Hemofilia A, Hemofilia B, com ou sem inibidor).

O tratamento individualizado, também conhecido como profilaxia personalizada, deve considerar os seguintes aspectos de cada paciente:

1. Padrão de sangramento (um paciente pode sangrar com mais frequência ou em decorrência de menores esforços do que outro, já que o os sangramentos podem depender de características pessoais, que variam de um paciente para outro);
2. Presença de artropatia (quanto mais artropatias ou quanto mais graves estas forem, maiores doses podem ser necessárias);
3. Nível de atividade física ou de esportes praticados pelo paciente naquele momento de vida (quanto mais intensa a carga de exercícios físicos, maior a necessidade de se manter um nível mínimo de atividade de fator para evitar sangramentos no momento do exercício);
4. Características e circunstâncias pessoais, como idade, tipo e carga de trabalho, necessidade ou não de esforço físico no trabalho e outras variáveis;
5. Parâmetros farmacocinéticos (PK)