TRANSMISSÃO GENÉTICA
Cada célula do corpo contém em seu núcleo estruturas chamadas cromossomos. Um cromossomo é uma longa cadeia de substâncias químicas conhecidas como DNA. Esse DNA é organizado em cerca de 25.000 unidades, chamadas genes, que determinam todas as características de um indivíduo, por exemplo a cor dos olhos de uma pessoa. Cada célula contém 46 desses cromossomos dispostos em 23 pares.
Um par dentre estes 23, é o par que determina o sexo da pessoa, são os chamados cromossomos sexuais. As mulheres tem 2 cromossomos X e os homens tem um cromossomo X e um cromossomo Y.
A herança genética da hemofilia está ligada ao cromossomo sexual X, que é o cromossomo feminino.
Quando um homem, XY, tem uma mutação causadora da hemofilia, ele porta e manifesta a desordem.
Quando uma mulher, XX, tem a mutação causadora da hemofilia em um dos 2 cromossomos X, ela porta a hemofilia mas não manifesta as características da desordem hemorrágica porque o gene normal, presente no outro X faz a função da coagulação, então ela é chamada de portadora.
Na Figura 1, transmissão genética de mãe portadora do gene da hemofilia, com pai sem o gene da hemofilia.
A mulher portadora da hemofilia, ou seja, que tem um dos cromossomos X com a mutação da hemofilia, tem 50% de chances de transmiti-lo à próxima geração.
Portanto, para cada gestação, há 50% de chance de transmissão do gene. Se for uma menina, esta tem 50% de chance de nascer portadora (assim como sua mãe) e se for um menino, ele tem 50% de chance de nascer com hemofilia.
Na figura 2, transmissão genética de pai com hemofilia e mãe não portadora.
No caso do homem com hemofilia, todas as suas filhas nascerão obrigatoriamente portadoras da mutação da hemofilia e todos os seus filhos não herdarão a mutação causadora da hemofilia.
Na Figura 3, transmissão genética de mãe portadora do gene da hemofilia, com pai com o gene da hemofilia.
A mulher portadora da hemofilia, ou seja, que tem um dos cromossomos X com a mutação da hemofilia, tem 50% de chance de transmiti-lo à próxima geração. Portanto, para cada gestação, há 50% de chance de transmissão do gene. Se o pai também tiver hemofilia, a filha menina deste casal tem 50% de chance de nascer portadora (assim como sua mãe) e 50% de chance de ter hemofilia e o filho menino tem 50% de chance de nascer com hemofilia.
Na Figura 4, mutação genética de novo.
Mas, como já foi mencionado anteriormente, em 30% dos casos novos de pessoas com hemofilia, a desordem surge por mutação genética nova, numa família sem histórico do hemofilia. Existem centenas de mutações diferentes que resultam na deficiência ou alteração funcional do Fator VIII e do Fator IX.
Aconselhamento genético e exame de portadora
Existe um exame de aconselhamento genético para mulheres que desejam engravidar e que têm parentes e 1o ou 2o grau com hemofilia mas não sabem se são portadoras do gene da hemofilia.
Este exame, denominado teste molecular, tem cobertura obrigatória para as pessoas que têm plano de saúde privado, se o plano de saúde estiver regulamentado na lei 9656 da ANS e estiver sem carências.
A diretriz de utilização deste exame está no Código TUSS: 40503143. Esse código é o utilizado pelos planos de saúde para indicação do local onde será realizado o exame.
Para solicitar o exame, a paciente em aconselhamento genético deve ter em mãos o Relatório Médico atualizado com o motivo da indicação e a especificação do grau do parentesco desta com a pessoa com hemofilia e o tipo de hemofilia que se investiga.
O texto da DUT (Diretrizes de Utilização) enquanto a cobertura e sua indicação está descrito abaixo:
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19. HEMOFILIA A
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica. 2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar: a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a detecção da inversão do íntron 22. b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8. c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do gene F8. 3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.
20. HEMOFILIA B
1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.
2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática de doença recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.
Método de análise utilizado de forma escalonada:
1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.
2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8 éxons do gene F9.