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Entre todas as desordens hemorrágicas hereditárias, a Doença de Von Willebrand (DVW) é a mais comum. Ela afeta 1 a cada 100 pessoas, ou seja, cerca de 1% da população.
É um distúrbio genético, causado pela falta ou defeito do fator de Von Willebrand, uma proteína de coagulação do sangue.
A DVW ocorre igualmente em pessoas do sexo feminino e masculino e os sintomas variam, dependendo da gravidade e tipo de DvW. Tanto as mulheres quanto os homens podem ter hemorragias nasais (epistaxes) frequentes e prolongadas, manchas roxas (equimoses) frequentes e sangramento excessivo após cirurgias ou tratamentos dentários. Além disso, as mulheres podem sofrer grandes hemorragias menstruais e problemas de sangramento durante e após o parto.
Assim como a Hemofilia, a doença de von Willebrand é um distúrbio hereditário causado pela anormalidade ou defeito em um gene. Enquanto o gene da Hemofilia fica no cromossomo sexual X, o da Doença de Von Willebrand, fica no cromossomo autossômico 12.
O defeito pode estar no cromossomo 12 da mãe ou no cromossomo 12 do pai, ou em ambos.
Existem duas maneiras de obter a forma hereditária da DVW:
• Pode ser transmitido de um dos pais que tenha o gene defeituoso para uma criança no momento da concepção, mesmo que essa pessoa não tenha sintomas de DVW;
• Por mutação genética nova ou espontânea, quando um dos genes do bebê pode sofrer uma mudança aleatória. Nesse caso, os pais do bebê não carregam o gene defeituoso, e os outros filhos dos mesmos pais não o herdam.
Por ser um distúrbio hereditário, a DVW frequentemente afeta vários membros da mesma família. Crianças do sexo masculino e feminino têm chance igual de herdar a DVW.
A figura mostra três gerações de uma família com DVW.
Na primeira geração: o avô (João) tem uma DVW Tipo 1 e a avó (Maria) não é afetada pela DVW.
Na segunda geração: há 50% de chance de que cada um dos filhos de João e Maria nasçam com o gene da DVW. O diagrama mostra uma das duas filhas (Ana) e um dos dois filhos (Pedro) herdando o gene defeituoso. Ambos têm DVW tipo 1.
Na terceira e quarta gerações: a filha com a DVW (Ana) se casa com um homem que não tem a DVW (Rafael). Seus filhos têm a mesma chance de 50% de herdar a doença.
No diagrama, uma filha (Julia) recebe a DVW.
O filho com DVW (Pedro) se casa com uma mulher (Isabela) que também carrega o cromossomo 12 anormal. Seus filhos têm 25% de chance de não serem afetados (Clara), 50% de chance de herdar o gene defeituoso de um dos pais, tendo, assim, uma leve DVW Tipo 1 (Carol e Diego), e 25% de chance de herdar o gene defeituoso de ambos os pais e receber uma grave DVW Tipo 3 (Alex)
É importante ressaltar que o nível de fator de Von Willebrand (FVW) não é o mesmo de pessoa para pessoa, mesmo na mesma família. Como resultado, uma pessoa pode sangrar mais que outra.
O tipo sanguíneo pode desempenhar papel diferenciado no diagnóstico, uma vez que pessoas com sangue Tipo O geralmente apresentam níveis mais baixos de FVW do que pessoas com Tipos A, B e AB. Então, pessoas com sangue Tipo O podem ter mais problemas com o sangramento.
Os médicos acreditam que existam outros fatores que também afetam a gravidade dos sintomas, mas ainda não são bem conhecidos.
Em casos muito raros, uma pessoa pode desenvolver a DVW mais tarde na vida. Esta é uma forma adquirida da DVW. Neste caso, nenhum dos pais da pessoa carrega o gene da DVW, nem mesmo a pessoa afetada.
Na DVW adquirida, o sistema imunológico do corpo desenvolve subitamente anticorpos especiais, chamados inibidores, para o FVW no sangue. Em outras palavras, o corpo entende o seu próprio FVW como uma substância estranha e cria anticorpos para destrui-la. Isso pode acontecer como resultado do uso de algumas medicações ou podem ser causados por outras condições médicas, como artrite reumatoide, certos tipos de doença renal e certos tipos de câncer.
Existem três tipos principais de DVW e vários subtipos:
A DVW Tipo 1
O tipo 1 VWD é a forma mais comum, representando 75% de todos os casos de DVW. Na VWD Tipo 1, o Fator Von Willebrand (VWF) funciona normalmente, mas não é suficiente. Algumas pessoas com DVW Tipo 1 não apresentam sintomas até que sofram uma lesão grave ou cirurgia.
Outros têm sintomas leves, como: hematomas menores, epistaxes (sangramentos no nariz), sangramentos nas gengivas e sangramento prolongado após cortes.
Durante os períodos menstruais, muitas mulheres com DVW Tipo 1 têm sangramento intenso e anormalmente longo, chamado menorragia. Isso pode ter um efeito importante na saúde e na qualidade de vida. Lesões e cirurgias podem levar a hemorragias graves. As pessoas com tipo 1 também podem ter baixos níveis de fator VIII, outra proteína de coagulação sanguínea ligada ao Fator de Von Willebrand.
A DVW Tipo 2
Representa 20 a 25% de todos os casos. Neste subtipo, o corpo produz uma quantidade normal de Fator de Von Willebrand, mas esta proteína não funciona como deveria.
Existem quatro subtipos de DVW tipo 2:
DVW-2A, 2B, 2M e 2N, dependendo do tipo de deficiência com o Fator Von Willebrand. Cada subtipo é tratado de forma diferente.
A DVW Tipo 3
É a forma mais rara e mais severa. Afeta cerca de 1 em 500.000 pessoas. No tipo 3, o corpo produz pouco ou nenhum Fator Von Willebrand porque o VWF transporta o fator VIII, eles também têm níveis muito baixos de fator VIII.
Como resultado, o sangramento pode acontecer com frequência. Normalmente, para que um bebê adquira o tipo 3 de DVW, ambos os pais devem transmitir o gene defeituoso da DVW.
No entanto, em alguns casos, a doença pode resultar de uma combinação de um dos pais transmitindo o gene defeituoso e de uma mutação nova ou espontânea no gene da criança herdada do outro genitor.
Em alguns casos, os pais de uma criança com DVW Tipo 3 não apresentam sintomas e, ocasionalmente, um ou ambos podem ter problemas leves de sangramento.
Em casos de DVW adquirida, não existe gene de DVW defeituoso.
Na deficiência do Fator V não existe uma associação clara entre genótipo e fenótipo, ou seja, os níveis de Fator V no plasma podem não coincidir com a manifestação dos sintomas da doença. Desta forma, alguns pacientes apresentam manifestações hemorrágicas mais graves do que outros, mesmo apresentando a mesma mutação genética causadora da doença.
A deficiência grave é caracterizada por níveis de Fator V abaixo de 10%–15%, enquanto a deficiência moderada a leve se associa a níveis de Fator V acima de 20%–30%.
O diagnóstico de pacientes com deficiência leve e moderada de Fator V é difícil, devido à ausência de sintomas clínicos. Na maioria dos casos, o diagnóstico é realizado em função da história familiar ou por meio da anormalidade em testes de triagem de coagulação no pré-operatório.
A Doença de Von Wiilebrand é dificilmente diagnosticada. A maioria dos profissionais de saúde não está familiarizada com este diagnóstico, os sintomas podem levar a uma interpretação equivocada, já que o processo de exame e diagnóstico demandam por especialidade médica, por profissional de saúde especializado.
Uma combinação de exames de sangue é usada para diagnosticar a DVW, incluindo um teste de antígeno do FVW, que mede a quantidade de FVW no sangue, testes que medem o tempo de coagulação e a capacidade de formar um coágulo, e testes que medem a função plaquetária. Alguns desses testes podem ter que ser repetidos, porque os níveis de VWF podem mudar devido ao estresse, exercícios, uso de pílulas anticoncepcionais, gravidez e hipertireoidismo.
Depois que um diagnóstico de VWD é descoberto, um exame adicional é fornecido para determinar o tipo.
Os resultados dos exames de sangue de uma pessoa podem variar de um dia para o outro. Os resultados do teste podem ser normais, mesmo quando a pessoa tem DVW, pois existem vários fatores que fazem com que o nível de FVW se eleve no sangue e pareça normal.
Alguns deles são:
Os níveis de FVW podem mudar também com o tempo e tendem a aumentar com a idade. Além disso, as pessoas com grupo sanguíneo O têm naturalmente níveis mais baixos de FVW.
Todas estas variáveis dificultam o diagnóstico e também podem tornar os testes inconclusivos.
Além disso, muitas pessoas com DVW tipo 1 não apresentam episódios hemorrágicos significativos e podem não receber um diagnóstico até que sofram um grande trauma, seja por cirurgia, lesão ou tratamento dentário.
Equimoses, epistaxes e menstruação exacerbada podem ser atribuídos a outras causas, complicando ainda mais o diagnóstico.
Uma pessoa que acha que tem um problema de sangramento deve consultar um hematologista especializado em distúrbios hemorrágicos, num Hemocentro ou Centro de Tratamento de Hemofilia.
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Lá, o diagnóstico será feito por um especialista em distúrbios hemorrágicos, num laboratório especializado, com equipamentos e pessoal treinado.
Vários testes laboratoriais precisam ser realizados para fornecer um diagnóstico preciso. Em função da flutuação dos níveis de FVW, pelos motivos já descritos acima, alguns testes podem precisar ser repetidos. Pode levar várias semanas até que se obtenham os resultados dos testes.
Quando um membro da família é diagnosticado com DVW, outros que apresentem sintomas também devem ser investigados, uma vez que se trata de um doença hereditária.
A prevalência da deficiência do FVII é de um caso para cada grupo de 500 mil pessoas, não havendo diferenciação racial ou étnica.
Os tratamentos para DVW estão disponíveis para ajudar a controlar as hemorragias.
Episódios hemorrágicos menores, como pequenas contusões, geralmente não requerem tratamento médico, pois desaparecem por conta própria.
Hematomas geralmente podem ser controlados com aplicação de gelo (dentro de um saco, enrolado em uma toalha) e elevando o membro afetado. Sangramentos de pequenos cortes podem ser contidos aplicando pressão.
No entanto, às vezes, o tratamento médico é necessário. O tipo de tratamento depende, em parte, do tipo de DVW que a pessoa possui.
DVW Tipo 1
DESMOPRESSINA (DDAVP): a desmopressina é uma droga sintética que é uma cópia de um hormônio natural. Ela atua liberando FVW armazenado no revestimento dos vasos sanguíneos. A desmopressina é o tratamento de eleição para a DVW Tipo 1.
Pode ser administrada por via endovenosa, subcutânea ou spray nasal. O Brasil somente disponibiliza a versão endovenosa até o momento.
A desmopressina é eficaz para muitas pessoas com VWD Tipo 1. No entanto, o médico precisa fazer testes para descobrir a resposta de cada pessoa a este medicamento. Idealmente, esses testes são feitos antes de qualquer necessidade urgente do medicamento, como no caso de uma cirurgia.
Como a desmopressina atua liberando o FVW armazenado no corpo, uma pessoa não pode tomá-lo repetidamente durante um curto período de tempo. Uma quantidade suficiente de tempo, geralmente de 24 horas, deve decorrer entre as doses de desmopressina para permitir que o corpo reconstrua suas reservas.
Em cirurgias de grande porte, a desmopressina sozinha pode não ser suficiente para controlar o sangramento. Nesse caso, a pessoa também deve receber um concentrado de FVW e fator VIII (Fator VIII / concentrado de Fator Von Willebrand). A desmopressina pode, às vezes, ter alguns efeitos colaterais leves, que são: dor de cabeça leve, náuseas e cólicas abdominais.
Agentes Antifibrinolíticos (ácido tranexâmico e ácido aminocapróico): são drogas que ajudam a manter um coágulo no lugar depois de formado. Eles agem interrompendo a atividade de uma enzima, chamada plasmina, que dissolve os coágulos sanguíneos.
Eles não ajudam realmente a formar um coágulo. Isso significa que não podem ser usados no lugar da desmopressina ou do concentrado de fator VIII / FVW em casos de sangramento grave.
Eles podem ser usados para manter um coágulo no lugar em membranas mucosas, tais como o interior da boca ou o interior do nariz. São substâncias que provaram ser muito úteis para pessoas com DVW.
Eles são usados antes de ações dentárias, em sangramentos de boca, nariz, sangramento intestinal menor e sangramento menstrual intenso e prolongado.
Às vezes, eles podem ter alguns efeitos colaterais leves, como náusea, cansaço leve e diarreia. Esses efeitos colaterais leves desaparecem com a redução da dose ou quando a pessoa para de tomar os remédios.
Uma pessoa com sangramento do trato urinário (sangue na urina) não deve tomar esses medicamentos.
COLA DE FIBRINA: no processo de coagulação, o coágulo final é composto de fibrina.
Um produto conhecido como cola de fibrina é removido do sangue e fabricado como um agente de coagulação natural. Pode ser aplicado diretamente no local da hemorragia.
É especialmente útil em extrações dentárias e cirurgias. Durante um período de 2 a 4 semanas, à medida que a cicatrização progride, a fibrina é absorvida pelo corpo.
DVW Tipos 2 e 3
Fator VIII / Fator de Von Willebrand concentrado é o tratamento preferido para DVW Tipo 3 e para a maioria das formas de DVW Tipo 2, no tratamento de hemorragias graves e também para grandes cirurgias, em todos os tipos de DVW.
Este concentrado, administrado via endovenosa, substitui o FVW ausente no sangue por tempo suficiente para permitir que ocorra a coagulação.
O concentrado de FVIII / FVW pode ser produzido a partir de plasma humano ou através de tecnologia recombinante. Os concentrados de fatores plasmáticos usados no Brasil são vírus inativados e têm um ótimo histórico de segurança. O FVIII/FVW recombinante ainda não é fornecido pelo governo brasileiro.
O sangramento nas membranas e mucosas pode, às vezes, ser tratado com Fibrina. A desmopressina não é frequentemente recomendada para a DVW Tipo 2 ou Tipo 3.
No entanto, alguns indivíduos com DVW Tipo 2A têm uma boa resposta à desmopressina. Portanto, recomenda-se que, no momento do diagnóstico, sejam feitos testes para medir a resposta de uma pessoa à desmopressina.
Não Recomendado: O crioprecipitado, componente do sangue feito do plasma, que contém FVW e fator VIII, foi comumente usado para tratar a DVW no passado. No entanto, como não existe um método para realizar a inativação viral no crioprecipitado, ele não é mais recomendado e não deve ser utilizado.
Outros tratamentos podem ainda funcionar, como a terapia hormonal para as mulheres, como pílulas anticoncepcionais.
É importante que os pacientes trabalhem em estreita colaboração com a equipe de saúde para estabelecer um plano de tratamento adequado a cada caso.
Para a maioria das mulheres com DVW, a concepção não é um problema, pois o nível de FVW no sangue das mulheres com DVW Tipo 1 aumenta durante a gestação e no momento do parto. Mulheres com tipos 2 e 3 VWD também podem ter filhos. No entanto, mais precauções podem ser necessárias.
É importante que uma mulher com DVW tenha confiança na equipe de médicos – obstetra, hematologista e anestesiologista – para ajudá-la durante a gestação e parto. Todos precisam conhecer as necessidades especiais de uma mulher com um distúrbio de sangramento.
As mulheres com DVW tipo 3 parecem ter abortos espontâneos mais frequentes, especialmente durante o primeiro trimestre. Talvez estes abortos sejam simplesmente mais evidentes nestas mulheres do que nas outras, uma vez que são acompanhados por sangramento mais intenso. Além disso, o sangramento, após um aborto espontâneo, pode ser grave para uma mulher com DVW.
Os níveis de fator de coagulação devem ser monitorados durante a gestação, nas mulheres com DVW, especialmente à medida que a data do parto se aproxima.
Se os testes demonstrarem que uma mulher provavelmente sofrerá de hemorragia durante ou após o parto, devem ser administrados tratamentos que incluem: desmopressina, se eficaz, antifibrinolíticos e concentrados de FVIII / VWF. Deve-se considerar que, a menos que o teste pré-natal tenha mostrado o contrário, o bebê também pode vir a ser afetado por um distúrbio de sangramento.
Considerando isto, o parto deve ser o mais suave possível, tanto para a mulher quanto para o bebê. O parto natural, sem o uso de instrumentos, deve ser buscado, evitando sempre que possível a extração do bebê por sucção, injeções intramusculares profundas, episiotomia (corte da pele perto da vagina para evitar que se rasgue) e o uso de fórceps. Antes de aplicar a anestesia peridural, o anestesista deve consultar um hematologista experiente.
O tratamento com concentrado de FVIII / VWF pode ser necessário. Se uma cesariana for necessária, o tratamento prévio com concentrado de FVIII / VWF é necessário.
O sangramento pós-parto em mulheres com DVW é mais comum do que na população geral. Portanto, todas as mulheres devem ser vigiadas cuidadosamente quanto a sangramento nas horas, dias e semanas após o parto. Se uma mulher perceber que o sangramento é excessivo, ela deve comunicar imediatamente seu obstetra ou hematologista.
A amamentação pode ajudar a manter os níveis de FVW aumentados após o parto em mulheres com DVW Tipo 1.
Bebês com DVW raramente sangram ao nascer. Os bebês com DVW Tipo 3, no entanto, podem sangrar se forem submetidos à cirurgia, incluindo a circuncisão.
O diagnóstico de DVW grave em um recém-nascido pode ser feito a partir de uma semana após o nascimento. Pode ser difícil diagnosticar formas mais brandas de DVW em bebês, portanto, a maioria dos médicos prefere esperar até que a criança complete de 4 ou 5 anos de idade para realizar o teste, caso não existam sintomas.
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