COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS RARAS

A deficiência do Fator I é um distúrbio hereditário muito raro, que afeta homens e mulheres em igual número, com características que variam de acordo com a gravidade do distúrbio.

O Fator I, também chamado de Fibrinogênio, é uma proteína do plasma sanguíneo produzida pelo fígado que desempenha um papel importante na coagulação do sangue.

Quando existe um problema com o fibrinogénio, o coágulo tem dificuldade em se formar. Isso pode resultar em hemorragia ou trombose.  O volume normal de fibrinogênio no sangue é de 2 a 4 g /l (gramas / litro).  A quantidade de fibrinogênio no sangue pode ser medida a partir de uma amostra de sangue.

Existem três tipos de deficiência de Fator I:

Afibrinogenemia: neste tipo de deficiência há uma completa ausência de fibrinogênio. O nível de fibrinogênio é <0,2 g /l de plasma. Cerca de 5 pessoas em 10 milhões são afetadas por ele. Dos três tipos, este causa o sangramento mais sério.                     

Hipofibrogenemia: Nesta anomalia, o fibrinogênio está presente, mas a um nível inferior ao normal. Os problemas de sangramento em geral são mais leves que na Afibrinogenemia.

Difibrinogenemia: o nível de fibrinogênio é normal, o que significa entre 2 e 4 g / l, mas o fibrinogênio não funciona adequadamente. Cerca de 1 pessoa em 1 milhão é afetada por essa condição. Mais de 100 tipos diferentes de disfibrinogenemia foram relatados. Os afetados raramente sofrem de problemas de hemorragia. Eles podem até apresentar a condição oposta: trombose (o sangue coagula na corrente sanguínea).

A deficiência de fibrinogênio é transmitida de pai para filho na concepção. O gene defeituoso na deficiência de fibrinogênio está localizado em um cromossomo chamado autossómico, ou seja, que não é responsável pelo sexo da criança. Como resultado disso, tanto meninas quanto meninos podem ser afetados igualmente.

Na Afibrinogenemia (ausência de fibrinogênio), o sangramento pode variar de leve a grave. Muitos pacientes têm intervalos muito longos entre os episódios de sangramento. O diagnóstico de Afibrinogenemia geralmente é feito após o nascimento, geralmente, por causa do sangramento do cordão umbilical e / ou hemorragia após a circuncisão.

Outros tipos de sangramento foram descritos: sangramento das gengivas, hemorragias nasais (ou epistaxe), hemorragia gastrointestinal, hemorragia genito-urinária, hemorragia intracraniana em até 5% dos casos,  hemorragia no baço e ruptura esplênica.

Cistos ósseos também podem ocorrer. Cerca de 20% dos que sofrem de Afibrinogenemia apresentam sangramento nas articulações (hemartroses). Devido a esta particularidade, o distúrbio pode ser confundido com a hemofilia A ou B.

Complicações tromboembólicas também são observadas nas Afibrinogenemias. Essas complicações podem ocorrer na presença ou na ausência de fatores de risco concomitantes, como trombofilia hereditária ou após terapia de reposição.

Na Hipofibrinogenemia (nível abaixo do normal) padrão de sangramento é similar ao das afibrinogenemias, mas com uma característica de menor gravidade, sendo mais relacionado com procedimentos invasivos e grandes traumas. Os sintomas que mais comumente podem ocorrer são: menorragias, hematomas musculares e mais raramente sangramentos gastrointestinais.

Pode ser mais ou menos grave, dependendo dos níveis de fibrinogênio. Quanto maior o nível de fibrinogênio, menos sangramento.

Na Disfibrinogenemia (funcionamento inadequado) a quantidade de fibrinogênio é normal, e sangramento pode variar dependendo de como o fibrinogênio está funcionando. O sangramento pode  estar ausente (sem sintomas) mas a pessoa pode mostrar uma tendência para hemorragia (como descrito em afibrinogenemia);  ou uma tendência à trombose.

Muitas pessoas que têm hipofibrinogenemia ou disfibrinogenemia não precisam de tratamento.  Para outras, o tratamento para controlar ou prevenir o sangramento é feito pela reposição de fator I.

O objetivo é aumentar o nível de fibrinogênio para 1 g / L quando há sangramento menor e 2 g / L para sangramento grave ou para cirurgia.  O concentrado de fibrinogênio pode ser administrado no momento da cirurgia; para a mãe durante o parto ou após o parto; depois de um trauma; antes de cirurgia dentária; como prevenção para pessoas com afibrinogenemia para prevenir sangramento.

Atualmente, o tratamento mais utilizado no Brasil é o concentrado de fibrinogênio. O concentrado é obtido a partir de plasma humano e passa por um processo de inativação viral, que elimina vírus como o HIV e as hepatites A, B e C.

É impossível eliminar completamente o risco de transmissão de infecções que são atualmente desconhecidas no entanto é uma opção considerada muito segura.

O Plasma Fresco Congelado e o crio-precipitado também podem ser considerados para o tratamento no entanto, o uso destes não é muito recomendado atualmente pelo risco de transmissão viral e pelas possíveis reações alérgicas devido ao grande número de diferentes substâncias contidas nesses produtos, além do fibrinogênio. Anticoagulantes às vezes são usados ​​para reduzir o risco de trombose entre pacientes com disfibrinogenemia.

A deficiência de fibrinogênio afeta homens e mulheres. No entanto, o impacto é maior para as mulheres em função da menstruação e da concepção. A quantidade de sangramento pode variar dependendo do tipo de deficiência.

Na Afibrinogenemia (ausência de fibrinogênio) o sangramento menstrual pode ser muito abundante (menorragia) ou totalmente normal. Quando o sangramento é abundante, vários tratamentos, como contraceptivos orais ou um antifibrinolítico  podem ser úteis.

Para evitar o aborto, é essencial aumentar o nível de fibrinogênio na 4ª semana de gestação e manter durante toda a gravidez.  O sangramento após o parto é geralmente bem controlado com uma dose menor de fibrinogênio.

Na Hipofibrinogenemia (nível abaixo do normal)  os problemas menstruais e problemas de gravidez são muito semelhantes àqueles observados na afibrinogenemia. Eles podem ser mais ou menos graves, dependendo do nível de fibrinogênio no sangue

Na Disfibrinogenemia (funcionamento inadequado)  os problemas menstruais e problemas de gravidez variam dependendo do tipo de disfibrinogenemia.  O tratamento deve ser adaptado à situação. Muitos pacientes podem dar à luz sem sangramento, e o concentrado de fibrinogênio geralmente não é necessário.

A deficiência do Fator II (FII), ou deficiência de protrombina,  é um distúrbio de coagulação raro, que pode ser congênito ou adquirido. Afeta homens e mulheres, de todas as raças e etnias. O FII é uma importante proteína do sangue, que possibilita a coagulação sanguínea normal.

Existem dois tipos de deficiência da Protrombina:

  1. Hipoprotrombinemia: quando decorre da deficiência quantitativa e funcional do FII
  2. Disprotrombinemia: quando ocorre a diminuição da atividade coagulante com manutenção do nível do FII.

Os sintomas da Deficiência de FII são diferentes para cada pessoa. No entanto, quanto menor o nível de FII, mais frequentemente os sintomas aparecerão.

Os principais sintomas são: sangramento do cordão umbilical no nascimento;  hemorragias nasais (epistaxe);  menstruação abundante ou prolongada (menorragia); sangramento anormal no parto (hemorragia pós-parto); sangramento prolongado após trauma ou lesão;  sangramento prolongado após a cirurgia; hematomas frequentes (equimoses) por pequenos trauma;  sangramento intracraniano e ocasionalmente podem ocorrer sangramento nos músculos.

Pacientes com até 10% de atividade de FII podem apresentar sangramentos de moderada a grave intensidade.

Os sangramentos mais comumente descritos são equimoses, sangramentos nas mucosas, sangramentos relacionados a trauma, hemartroses e sangramentos do sistema nervoso central.

A deficiência congênita de FII é um distúrbio hereditário autossômico recessivo, o que significa que ambos os pais devem ser portadores do gene defeituoso para que a criança tenha o distúrbio.  Uma portadora é alguém que herdou um único gene defeituoso de seus pais, sem ser afetada pelo distúrbio de sangramento. Às vezes, os portadores têm nível de FII um pouco abaixo do normal.

No caso da deficiência adquirida do FII, existem várias causas para a mesma:

  • A deficiência de vitamina K causada por antibióticos e distúrbios intestinais (que impedem a absorção), pode causar uma deficiência temporária de FII;
  • Os recém-nascidos podem nascer com uma deficiência de vitamina K;
  • Distúrbios hepáticos também podem causar uma redução de FII, uma vez que este órgão sintetiza FII;
  • Existem também drogas que interferem na função do Fator II.

Para o tratamento, o produto de escolha é o Complexo Protrombinico (CCP). A dose inicial recomendada é de 20 UI/kg – 30 UI/kg de peso, seguida de 5 UI/kg de peso por dia até o controle do sangramento. O uso de antifibrinolíticos em associação com CCP pode ser utilizado, quando indicado, mas com cautela, principalmente em pacientes com fatores de risco para trombose. Recomenda-se que a administração do antifibrinolítico seja feita no mínimo 6 horas após a administração do CCP.

O Plasma Fresco Congelado (PFC) pode ser utilizado na ausência do CCP. A dose recomendada para atingir nível hemostático é de 15 mL/kg–20 mL/kg de peso, que geralmente é suficiente para elevar o nível hemostático a 25%. Em caso de sangramentos maiores devem ser infundidos 5 mL/kg diariamente para manter o nível hemostático até o controle da hemorragia.

“Além do risco de contaminações virais, o tratamento com PFC pode levar a sobrecarga de volume, sendo este um grande problema principalmente em crianças pequenas, idosos e cardiopatas”, segundo dados do Manual de Coagulopatias Hereditárias Raras do MS.

Para pacientes com menorragia (sangramento menstrual abundante), que afeta cerca de 20% das mulheres com deficiência grave de protrombina, é indicada a  terapia hormonal com estrógenos ou progestágenos.

Também podem ser usados antifibrinolíticos, contraceptivos orais, dispositivo intrauterino com liberação de levonorgestrel e reposição do fator. O uso de contraceptivos orais pode ser um adjuvante importante não apenas para o  controle da menorragia, mas também para a prevenção de cistos hemorrágicos ovarianos decorrentes da ovulação e hemoperitônio, que podem ocorrer nas pacientes com deficiências graves da protrombina.

Nas  mulheres com deficiência grave de protrombina pode ocorrer aborto, sangramento durante a gestação e hemorragia pós-parto mas o nível de protrombina não se altera na gravidez. Durante o parto, devem-se manter os níveis acima de 25 UI/dl e estar atento ao risco de trombose, principalmente no puerpério.

A profilaxia primária não é recomendada na deficiência de protrombina e a  profilaxia secundária deve ser indicada com base na história e gravidade do sangramento, assim como na sua frequência.

A profilaxia deve ser instituída para pacientes com deficiência com sangramento com risco de vida (sistema nervoso central ou peritoneo), ou com hemartroses de repetição.

Em elaboração!

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